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病案小课堂之病案的价值体现

发布时间:2020-08-27 本文来源:病案统计科

病案,古称诊籍、医案或脉案,现代医学则有病案、病历、病史之称。病案是有关病人健康情况的文件资料,包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果,以及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录。

目前,临床对医疗记录常用病案和病历这两个术语,从表面字义上看,案有案卷之意,历有过程之意。当医疗记录未完成、未归回到病案科时,一般称为病历,如医师书写病程记录称之为写病历。当病案已回收到病案科经过整理加工,装订成册时,遂可称之为病案。

一份病案可谓集医疗信息之大成,它凝结着广大医务工作者的辛劳和智慧,病案的价值实质是指其对于人(包括医务人员、患者和第三者)的有用性:

一、医务人员:医务人员可通过对病案资料的科学分析,进行前瞻性和回顾性的研究,更好地认识和掌握疾病发生、发展规律,寻找更加有效的防治措施,其中的典型病例、疑难病例或罕见病例也可为医学教学工作提供生动的教材,同时病案中大量原始资料的统计可为卫生行政部门制定和调整卫生政策提供科学性的依据。

二、患者:病人在医疗机构就诊后,病案资料就成为病人及家属向单位或保险公司等部门寻求医疗保障及经济利益的重要凭据,同时患者可通过病案了解其所患疾病,为下次就医提供历史信息,从而选择最佳的治疗方式,因此病案也成为患者获得知情权和选择权的一个重要工具。

三、第三者:随着基本医疗保险制度、商业医疗保险制度在我国的逐步开展,病案在医疗付款的凭证作用日益显现,病案丢失或信息不准确,在医疗付款中就失去了凭据,同时病案记录的本身也是具有法律意义的文件,一旦出现医疗事故,法律事件等,相关部门也可通过对病案内容的提取来进行判定。

当然,病案的价值远远不止于此,目前信息互通、资源共享已成为医疗改革的发展方向,而病案以它丰满的信息姿态与无以伦比的证据身份在诸多方面发挥着不可低估、不可轻视的作用,医务人员只有系统、完整、真实地记载为病人所做的工作,才能使病案的价值得到充分的体现!